Najczęstszym działaniem niepożądanym Spironolu jest hiperkaliemia, czyli zbyt wysokie stężenie potasu we krwi. W charakterystyce produktu leczniczego ma ona kategorię bardzo często, co oznacza co najmniej jedną osobę na dziesięć leczonych. Drugim najczęściej zgłaszanym objawem jest ginekomastia u mężczyzn: w badaniu RALES powiększenie lub ból piersi zgłosiło 10% mężczyzn przyjmujących spironolakton wobec 1% w grupie placebo.
Czytaj w kontekście: netmedika opinie oraz erecept opinie.
To krótka odpowiedź. Poniżej rozkładamy ją na części: pełna tabela częstości prosto z dokumentu rejestracyjnego, po czym poznać zbyt wysoki potas, co się dzieje po odstawieniu leku, co z alkoholem i które połączenia lekowe realnie zwiększają ryzyko. Wszystkie liczby pochodzą z charakterystyki produktu leczniczego Spironol, a nie z serwisów wtórnych, bo akurat przy tym leku wtórne opracowania mylą dwie rzeczy w tę i z powrotem.
Spironol skutki uboczne: pełna lista z częstościami
Charakterystyka produktu leczniczego porządkuje działania niepożądane według oficjalnych kategorii częstości. Poniższa tabela to dokładnie ta zawartość, przełożona na liczby, które da się sobie wyobrazić. Warto przeczytać ją od góry, bo w internetowych dyskusjach o tym leku najgłośniejsze są objawy z dolnych wierszy, a najczęstszy jest ten z pierwszego.
| Kategoria | Ile to osób | Działania niepożądane |
|---|---|---|
| Bardzo często | Co najmniej 1 na 10 | Hiperkaliemia |
| Często | Od 1 na 100 do mniej niż 1 na 10 | Ginekomastia i ból piersi u mężczyzn, splątanie, zawroty głowy pochodzenia ośrodkowego, nudności, wysypka, świąd, kurcze mięśni, ostra niewydolność nerek, złe samopoczucie |
| Niezbyt często | Od 1 na 1000 do mniej niż 1 na 100 | Zaburzenia elektrolitowe, zaburzenia czynności wątroby, pokrzywka, zaburzenia miesiączkowania, ból piersi u kobiet, łagodne nowotwory piersi u mężczyzn |
| Rzadko | Od 1 na 10 000 do mniej niż 1 na 1000 | Agranulocytoza, leukopenia, małopłytkowość, zmiany libido, zaburzenia żołądkowo-jelitowe |
| Bardzo rzadko lub częstość nieznana | Rzadziej niż 1 na 10 000 albo bez możliwości oceny | Zespół Stevensa-Johnsona, toksyczne martwicze oddzielanie się naskórka, wysypka polekowa z eozynofilią i objawami ogólnoustrojowymi, łysienie, nadmierne owłosienie, pemfigoid |
Jedna uwaga do tej tabeli. Ostatni wiersz wygląda groźnie i faktycznie zawiera ciężkie reakcje skórne, ale to są objawy notowane rzadziej niż u jednej osoby na dziesięć tysięcy albo takie, których częstości w ogóle nie dało się oszacować. Dla porównania pierwszy wiersz dotyczy co najmniej jednej osoby na dziesięć. Proporcje między wierszami są tu ważniejsze niż same nazwy.
Dlaczego Spironol podnosi potas, a nie obniża
To najczęstszy błąd przy tym leku i warto go rozbroić od razu, bo prowadzi do realnie niebezpiecznych decyzji. Większość leków moczopędnych, na przykład furosemid, indapamid czy hydrochlorotiazyd, wypłukuje potas. Spironolakton działa odwrotnie. Jest antagonistą aldosteronu i blokuje receptor dla tego hormonu w dystalnej części kanalika nerkowego, przez co zwiększa wydalanie sodu i wody, a jednocześnie zmniejsza wydalanie potasu. Formalnie należy do grupy leków moczopędnych oszczędzających potas, kod ATC C03DA01.
Konsekwencja jest praktyczna. Pacjent, który słyszał kiedyś od lekarza, że przy tabletce na obrzęki trzeba jeść banany i suszone morele albo brać preparat potasu, przy Spironolu robi sobie krzywdę. Charakterystyka produktu wprost ostrzega, żeby nie podawać rutynowo suplementów potasu, nie stosować zamienników soli kuchennej zawierających potas i uważać na dietę bardzo bogatą w potas, ponieważ każda z tych rzeczy może doprowadzić do ciężkiej hiperkaliemii. Jeśli równocześnie leczysz się na nerki albo na serce i ktoś zalecił ci wcześniej dietę bogatopotasową, warto ustalić aktualne zalecenia z osobą, która na co dzień układa jadłospisy pod choroby przewlekłe, bo przy antagoniście aldosteronu kierunek diety bywa dokładnie odwrotny niż przy diuretyku pętlowym.
Po czym poznać zbyt wysoki potas
Objawy hiperkaliemii są nieswoiste i to jest w nich najgorsze. Charakterystyka produktu wymienia parestezje, czyli mrowienie i drętwienie, osłabienie, porażenie wiotkie oraz kurcze mięśni. Dodaje przy tym zdanie, które warto zapamiętać: klinicznie mogą być trudne do odróżnienia od objawów zbyt niskiego potasu, a najwcześniejszym swoistym objawem zaburzeń stężenia potasu są zmiany w zapisie elektrokardiograficznym.
W praktyce oznacza to, że po objawach nie da się tego rozstrzygnąć samodzielnie. Potrzebne jest badanie krwi, a przy nasilonych objawach także EKG. Charakterystyka jest tu jednoznaczna: w razie wystąpienia hiperkaliemii Spironol należy odstawić i, jeśli to konieczne, wdrożyć leczenie obniżające stężenie potasu do wartości prawidłowych. Hiperkaliemia może powodować zaburzenia rytmu serca, w tym prowadzące do zgonu, więc to nie jest objaw do przeczekania.
Harmonogram badań, który zapobiega problemowi
Dokument rejestracyjny podaje konkretny plan kontroli dla pacjentów z ciężką niewydolnością serca i to najbardziej użyteczna jego część. Potas i kreatyninę bada się raz w tygodniu po rozpoczęciu leczenia lub po zwiększeniu dawki, raz na miesiąc przez pierwsze trzy miesiące, potem raz na kwartał przez rok, a następnie co sześć miesięcy. Leczenie należy odstawić lub czasowo przerwać, gdy potas przekroczy 5 mEq/L albo kreatynina przekroczy 4 mg/dL.
Osobne progi obowiązują przed włączeniem leku u pacjenta, który już przyjmuje inhibitor konwertazy angiotensyny albo sartan. Leczenia nie rozpoczyna się, jeśli potas przekracza 5,0 mmol/L lub kreatynina przekracza 2,5 mg/dL, a przez pierwsze trzy miesiące konieczne są częste kontrole. Te same liczby były kryterium wykluczenia w badaniu RALES, na którym opiera się cały schemat dawkowania w niewydolności serca.
Ginekomastia po Spironolu: 10% wobec 1%
To najczęściej wyszukiwany skutek uboczny tego leku i jedyny, dla którego istnieje twarda liczba z badania klinicznego. W badaniu RALES, opisanym w charakterystyce produktu, ginekomastię lub ból piersi zgłaszało 10% mężczyzn leczonych spironolaktonem wobec 1% mężczyzn otrzymujących placebo, a różnica była istotna statystycznie. Mechanizm jest znany: spironolakton wiąże się z receptorem androgenowym, czyli działa antyandrogennie.
Ważniejsze jest jednak to, co charakterystyka mówi zaraz potem, bo ta część ginie w streszczeniach. Rozwój ginekomastii wydaje się zależeć zarówno od dawki, jak i od długości leczenia, i zwykle jest odwracalny po odstawieniu produktu leczniczego. Tylko w rzadkich przypadkach niewielkie powiększenie piersi może się utrzymywać. Dwa wnioski praktyczne: po pierwsze, jest o czym rozmawiać z lekarzem, bo czasem rozwiązaniem jest zmniejszenie dawki albo zmiana leku, a nie rezygnacja z leczenia; po drugie, im wcześniej zgłosisz objaw, tym większa szansa, że się cofnie.
U kobiet odpowiednikiem tego problemu są zaburzenia miesiączkowania i ból piersi, oba w kategorii niezbyt często, czyli u mniej niż jednej osoby na sto. Zmiany libido występują w kategorii rzadko i dotyczą obu płci.
Spironol odstawienie: czego się spodziewać
Zacznijmy od tego, czego w dokumencie rejestracyjnym nie ma, bo to też jest informacja. Charakterystyka produktu leczniczego Spironol nie opisuje żadnego zespołu odstawiennego ani obowiązkowego schematu stopniowego zmniejszania dawki. To odróżnia spironolakton na przykład od sterydów doustnych, gdzie odstawianie jest osobnym, opisanym problemem. Nie oznacza to jednak, że lek można po prostu przestać brać.
Powód jest inny i wynika ze wskazań. Wszystkie sześć zarejestrowanych wskazań poza testem diagnostycznym to stany przewlekłe: zastoinowa niewydolność serca, marskość wątroby z wodobrzuszem, wodobrzusze nowotworowe, zespół nerczycowy, hiperaldosteronizm pierwotny oraz nadciśnienie oporne na inne leki. W każdym z nich odstawienie oznacza powrót problemu, który lek kontrolował, czyli nawrót obrzęków, wodobrzusza albo wzrost ciśnienia. W ciężkiej niewydolności serca w grę wchodzi dodatkowo korzyść dotycząca przeżycia wykazana w RALES, gdzie leczenie wiązało się ze zmniejszeniem ryzyka zgonu o 30% w porównaniu z placebo.
Są natomiast sytuacje, w których charakterystyka każe lek odstawić lub czasowo przerwać: wystąpienie hiperkaliemii, przekroczenie progów potasu i kreatyniny z harmonogramu powyżej oraz oczywiście reakcja nadwrażliwości. To decyzja lekarska podejmowana na podstawie wyniku, a nie samopoczucia. Jeśli lek się kończy, a kolejna wizyta u kardiologa jest odległa, to typowy scenariusz przedłużenia recepty na lek przewlekły, a nie moment na samodzielną przerwę w leczeniu.
Spironol a alkohol
Charakterystyka produktu leczniczego nie zawiera osobnego punktu o alkoholu i nie ma tam formalnego zakazu. Nie będziemy więc wymyślać zakazu, którego w dokumencie nie ma. Istotne jest co innego, i to bardzo praktyczne.
Spironol często wywołuje zawroty głowy pochodzenia ośrodkowego i, jak podaje punkt o prowadzeniu pojazdów, u części pacjentów senność. Alkohol dodatkowo rozszerza naczynia, obniża ciśnienie i odwadnia. Połączenie zwiększa więc ryzyko zasłabnięcia przy gwałtownym wstawaniu, zwłaszcza w pierwszych tygodniach leczenia albo po zwiększeniu dawki. Do tego dochodzi kontekst chorobowy: przy marskości wątroby z wodobrzuszem, która jest jednym ze wskazań do tego leku, alkohol jest przeciwwskazany z powodu samej choroby, niezależnie od tego, co bierzesz.
Które połączenia lekowe zwiększają ryzyko
Większość ciężkich powikłań przy tym leku to nie jest reakcja na sam spironolakton, tylko efekt połączenia. Poniższa lista pochodzi z punktu o interakcjach w charakterystyce produktu i jest uporządkowana według tego, jak często dana sytuacja zdarza się w polskiej praktyce.
| Lek lub grupa | Co się dzieje | Co z tym zrobić |
|---|---|---|
| Kotrimoksazol, czyli Biseptol | Jednoczesne stosowanie może wywołać istotną klinicznie hiperkaliemię | Powiedz o Spironolu lekarzowi przepisującemu antybiotyk, zwłaszcza przy zakażeniu układu moczowego |
| Suplementy potasu i sól z potasem | Najprostsza droga do ciężkiej hiperkaliemii | Nie stosować rutynowo. Dotyczy też diety bardzo bogatej w potas |
| Eplerenon i inne diuretyki oszczędzające potas | To nie ostrzeżenie, tylko przeciwwskazanie | Nie łączyć w ogóle |
| Digoksyna | Spironolakton zwiększa jej stężenie w surowicy i wydłuża okres półtrwania, a dodatkowo zaburza testy oznaczające jej poziom | Skuteczność digoksyny ocenia się wtedy klinicznie, a nie wyłącznie z oznaczenia stężenia |
| Niesteroidowe leki przeciwzapalne: aspiryna, indometacyna, kwas mefenamowy | Hamują moczopędne działanie spironolaktonu przez zahamowanie wytwarzania prostaglandyn w nerkach | Doraźny ibuprofen na ból głowy to co innego niż stałe przyjmowanie NLPZ. Stałe stosowanie ustal z lekarzem |
| Inhibitory ACE i sartany | Zmniejszają wydzielanie aldosteronu, więc ryzyko hiperkaliemii rośnie | Nie stosuje się rutynowo w skojarzeniu, zwłaszcza przy znacznym zaburzeniu czynności nerek. Jeśli już, to z kontrolą potasu |
| Heparyna, w tym drobnocząsteczkowa | Należy do leków, o których wiadomo, że powodują hiperkaliemię | Wymaga kontroli potasu w trakcie leczenia skojarzonego |
| Abirateron, mitotan, karbenoksolon | Abirateron: spironolakton może zwiększać stężenie PSA. Mitotan: stężenie leku spada. Karbenoksolon: osłabia działanie spironolaktonu | Łączenia się nie zaleca |
Do tego dochodzi sytuacja, o której łatwo zapomnieć przy wyliczaniu leków przewlekłych: znieczulenie. Spironolakton osłabia reakcję naczyń na noradrenalinę, dlatego charakterystyka zaleca ostrożność przy znieczuleniu miejscowym i ogólnym. Warto wymienić ten lek przed zabiegiem, także u stomatologa.
Kiedy skutek uboczny wymaga kontaktu z lekarzem
Nie każdy objaw z tabeli oznacza koniec leczenia, ale część wymaga reakcji tego samego dnia. Do lekarza warto zgłosić się pilnie przy mrowieniu, drętwieniu, osłabieniu siły mięśni lub kurczach mięśni, bo to możliwe objawy hiperkaliemii, a także przy nowej wysypce z pęcherzami lub złuszczaniem naskórka, która może zwiastować ciężką reakcję skórną. Bez zwłoki powinny być też zgłoszone gorączka z zapaleniem gardła i owrzodzeniami jamy ustnej, ponieważ w kategorii rzadko notowano agranulocytozę.
Objawy, które warto zgłosić przy najbliższej okazji, a nie w trybie pilnym, to powiększenie lub bolesność piersi, zaburzenia miesiączkowania, uporczywe zawroty głowy oraz nasilona senność. Charakterystyka podkreśla przy tym, że przy zawrotach i senności należy zachować ostrożność podczas prowadzenia pojazdów do czasu poznania własnej reakcji na leczenie. Jeśli objawy pojawiły się po zmianie dawki, warto podać lekarzowi dokładną datę tej zmiany, bo przy ginekomastii zależność od dawki i czasu leczenia jest opisana wprost.
Pełny opis wskazań, dawkowania i zasad wystawiania recepty zebraliśmy na stronie o tym, na co jest Spironol i jak wygląda recepta na spironolakton. Jeśli bierzesz ten lek z powodu opornego nadciśnienia, przydatny będzie też przegląd całej terapii przy recepcie na nadciśnienie, a przy pytaniu, kto w ogóle może wystawić receptę na lek przewlekły, odpowiadamy w tekście o tym, kto może wystawić receptę.
Czego w charakterystyce produktu nie ma
Na koniec trzy rzeczy, które krążą po internecie przy tym leku, a których w dokumencie rejestracyjnym nie znajdziesz. Po pierwsze, trądzik, hirsutyzm i wypadanie włosów nie są wśród sześciu wskazań rejestracyjnych, więc stosowanie spironolaktonu w tych sytuacjach jest stosowaniem poza wskazaniami i wymaga decyzji dermatologa lub endokrynologa. Po drugie, odchudzanie nie jest wskazaniem do niczego: lek odwadnia, a nie usuwa tkanki tłuszczowej, i spadek wagi po kilku dniach to woda, która wraca po odstawieniu.
Po trzecie, ciąża nie jest bezwzględnym przeciwwskazaniem, choć bywa tak przedstawiana. Charakterystyka mówi, że spironolakton nie powinien być stosowany w czasie ciąży, chyba że potencjalne korzyści przewyższają potencjalne ryzyko, czyli zostawia decyzję lekarzowi. Mocniejsze sformułowanie dotyczy karmienia piersią: tu dokument mówi, że spironolaktonu nie należy stosować, ponieważ kanrenon, jego główny czynny metabolit, przenika do mleka ludzkiego. Te dwa poziomy bywają w opracowaniach wtórnych zamieniane miejscami, a różnica jest istotna.